Fraude no reembolso de planos de saúde: ameaça crescente

José Santana Junior*

A fraude em reembolso nos planos de saúde é uma prática ilegal e prejudicial para os planos de saúde e para os beneficiários. Essa forma de fraude ocorre quando um beneficiário ou um profissional de saúde apresenta informações falsas ou enganosas para obter um reembolso maior do que o devido.

Existem várias maneiras pelas quais a fraude em reembolso pode ocorrer. Uma delas é a apresentação de recibos e faturas falsificados, onde são inflacionados os valores dos procedimentos realizados. Isso pode incluir a adição de serviços que não foram prestados ou a cobrança de procedimentos mais caros do que os realizados de fato.

Outro método comum de fraude em reembolso é a duplicação de inscrição. Nesse caso, o beneficiário ou o profissional de saúde enviam o pedido de reembolso múltiplo para o mesmo procedimento, recebendo pagamentos duplicados.

Além disso, há também a prática de cobrança de serviços não cobertos pelo plano de saúde. Os beneficiários podem tentar obter reembolsos para procedimentos ou tratamentos que não estão incluídos em sua cobertura, alegando que são serviços essenciais ou manipulando os códigos de faturamento para que se encaixem nas categorias cobertas.

A fraude em reembolso nos planos de saúde não apenas prejudica os planos de saúde, mas também tem um impacto negativo nos demais beneficiários. Quando ocorre um aumento nos casos de fraude, as garantias tendem a aumentar os prêmios dos planos para compensar as perdas, o que pode resultar em custos mais altos para todos os beneficiários, bem como reduzir a cobertura de benefícios e a burocratização na sistemática de reembolso.

Assim, os planos de saúde estão constantemente implementando medidas para combater a fraude em reembolso. Isso inclui o uso de análise de dados avançados para identificar padrões suspeitos, auditorias registradas de faturas e recebimentos, além de programas de educação e conscientização para beneficiários e profissionais de saúde.

As consequências para quem é pego cometendo fraude em reembolso nos planos de saúde podem ser graves. Além de terem que devolver os valores fraudulentos recebidos, os infratores podem responder processo cível e criminal, dependendo da gravidade do caso.

É importante que os beneficiários também façam sua parte para evitar a fraude no reembolso. Isso inclui ler atentamente as políticas e termos do plano de saúde, verificar as faturas e recibos com cuidado, para identificar possíveis discrepâncias e relatar qualquer atividade suspeita às autoridades competentes.

Em síntese, a fraude no reembolso de planos de saúde representa uma séria ameaça para todo o sistema de saúde. É essencial combater essa conduta antiética por meio de medidas preventivas e punitivas mais eficazes. É extremamente importante conscientizar as pessoas sobre os riscos e consequências da fraude, promovendo uma cultura de integridade e transparência no setor de saúde.


*José Santana Junior é advogado especialista em Direito Médico e sócio do escritório Mariano Santana Advogados