Qual a importância do ressarcimento das seguradoras de saúde ao Sus?

A previsão legal de ressarcimento dos planos de saúde ao SUS está prevista no artigo 32 da Lei 9.656, de 1998 e sua fundamentação é o equilíbrio das contas do sistema público e ao mesmo tempo evitar que as operadoras se beneficiem das mensalidades pagas sem a contraprestação do serviço, ou seja que não haja enriquecimento às custas do erário público. 

Em um primeiro momento, à despeito da legislação, nos parece que a cobrança instituída seria abusiva, uma vez que o SUS foi criado para atendimento universal de todos os brasileiros, sejam eles ou não beneficiários da saúde suplementar. O beneficiário de plano de saúde, poderia, por exemplo, optar por realizar alguns atendimentos de maior complexidade junto ao SUS visando não aumentar a sinistralidade do seu plano e pela aplicação do ressarcimento ao SUS a sinistralidade refletiria em aumento das mensalidades do plano de saúde, podendo inclusive tornar proibitiva a permanência deste usuário na saúde suplementar. 

É impossível não pensar que o Governo está utilizando a saúde suplementar como forma de financiar o SUS que deveria utilizar tão somente o recurso dos impostos. Encontro diversas razões para os planos de saúde questionarem a elegibilidade da cobrança e decerto criaram mecanismos internos eficazes para questioná-la. Por outro lado, o SUS vem trabalhando na criação de mecanismos regulatórios para tornar a cobrança e o ressarcimento mais eficazes.

Entretanto, a discussão a ser aqui feita é sobre a importância deste ressarcimento no âmbito do Sistema de Saúde. Por óbvio que conhecendo-se as dificuldades do Sistema Único de Saúde em especial no que se refere aos recursos limitados não há como se negar ou duvidar da importância e imprescindibilidade deste recurso para financiamento do SUS. 

Os recursos advindos do ressarcimento pelos planos de saúde passam a compor o Fundo Nacional de Saúde (FNS). O FNS é o gestor financeiro dos recursos destinados a financiar as despesas correntes e de capital do Ministério da Saúde bem como dos órgãos e entidades da administração direta e indireta, integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS).

Os recursos para a composição da receita do FNS advêm de:

• 45% dos recursos do Seguro DPVAT, visando o atendimento das vítimas de acidente de trânsito.
• valor investido pelos estados, municípios e União, definidos pela Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012. Por esta lei cabem os seguintes percentuais mínimos relativos à arrecadação dos impostos em ações e serviços públicos: 12% para os municípios e o Distrito Federal, 15% para os Estados, no caso da União a quantia aplicada deve corresponder ao valor empenhado no exercício financeiro anterior com o acréscimo do percentual correspondente à variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB) ocorrida no ano anterior ao da lei orçamentária anual.
• ressarcimento efetuado pelas operadoras de planos de saúde referente aos serviços prestados de atendimento à saúde, previstos nos contratos dos consumidores e seus respectivos dependentes realizados em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do SUS.

Pesquisando-se os recursos destinados ao SUS verifica-se que após um aumento dos recursos nos anos de 2020 e 2021 para atendimento a emergência de saúde pública deflagrada pelo Covid-19, no ano de 2022 os recursos destinados à saúde experimentaram uma queda expressiva, chegando a valores próximos ao período pré-pandemia, sem cobertura do déficit causado pela inflação no período. 

Outra forma de se analisar o déficit orçamentário do SUS é a análise de recursos per capita, na qual verifica-se que há uma queda ano a ano: passou de R$ 615 em 2014 para R$ 573 em 2020, segundo a Associação Brasileira de Economia da Saúde, que corrigiu os valores pela inflação 

Logo, se considerarmos a queda ano a ano que os recursos destinados à saúde vêm sofrendo, isso mostra que a maior incidência de busca dos beneficiários de planos de saúde pelo SUS está relacionada a tratamentos de alta complexidade: transplante renal, doenças infecciosas, tratamentos com cirurgias múltiplas, tratamento de intercorrências pós transplante, conclui-se que o ressarcimento ao SUS pelos planos de saúde é de extrema importância para a saúde do sistema. 

Há inegável déficit orçamentário para o Sistema Universal de Saúde e o ressarcimento advindo dos usuários dos planos de saúde corresponderia a cerca de 1% - 1,5% dos recursos do SUS. Por exemplo, para o ano de 2019 o orçamento do SUS foi de 137,8 bilhões e os recursos advindos do ressarcimento somando-se internações hospitalares (R$ 1,36 bilhões) e atendimentos ambulatoriais (R$ 0,87 milhões) seria de R$ 2,23 bilhões ou o equivalente a 1,66% de toda a receita do SUS. 

Logo, resta evidente que a despeito de qualquer discussão ou inconformismo acerca da legibilidade do recurso tem-se que se trata de importante subsídio de financiamento do sistema em benefício da população mais carente. 

* Regina Messina é  médica e sócia fundadora da Oliva & Messina.  Atua como especialista em Medicina Legal e Perícias Médicas. 

Sobre a Oliva & Messina

Criado pelas médicas e especialistas em Medicina Legal e Perícias Médicas, Dra. Regina Messina e Dra. Larissa Oliva, o escritório oferece serviços no âmbito da intersecção entre a Medicina e o Direito, ramo da Medicina conhecido como MEDICINA LEGAL E PERÍCIAS MÉDICAS. Atua oferecendo suporte técnico especializado para subsidiar processos cíveis e trabalhistas que versem sobre matéria médica. Prezando pela assistência global do cliente, oferece ainda prestação de serviços em perícias técnicas de insalubridade e periculosidade, contando com a consultoria de engenheiros especializados. Mais informações acesse http://www.olivamessina.com.br/